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疑问一：卫计委公布H7N9禽流感临床表现及诊疗方案

最佳答案：中新网4月3日电 国家卫生和计划生育委员会日前在其官方网站公布人感染H7N9禽流感诊疗方案。方案指出，根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。以下是全文：

人感染H7N9禽流感诊疗方案

(2013年第1版)

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联。

一、病原学

禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1～H16)和9个N亚型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年。

二、流行病学

(一)传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。

(二)传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。

(三)易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。

(四)高危人群 。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。

三、临床表现

根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。

(一) 一般表现。

患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。

(二)实验室检查。

1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。

2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

3.病原学检测。

(1)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用real time PCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。

(2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

(四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。

四、诊断与鉴别诊断

(一)诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。

1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。

2.诊断标准。

(1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。

(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。

重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。

(二)鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

五、治疗

(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。

(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。

(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。

1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir)，临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍 ，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。

2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。

(四)中医药治疗。

1.疫毒犯肺，肺失宣降

症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。

治法：清热宣肺

参考处方：

桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草

水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。

加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。

中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。

2.疫毒壅肺，内闭外脱

症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。

治法：清肺解毒，扶正固脱

参考处方：

炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩

炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参

水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。

加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。

中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。

(五)加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。

(六)重症患者的治疗。 重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。

1.呼吸功能支持：

(1)机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。

①无创正压通气：出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。

②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。

(2)体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时，有条件时，推荐使用ECMO。

(3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。

2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。

六、其它

严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版)》的相关规定。

疑问二：从五运六气分析H7N9禽流感的中医药防治

最佳答案：这次禽流感的运气病机较为复杂，有时邪，也有伏邪；与风、火、燥、寒等均有关系。

从运气的观点看，疫毒藉时气而入侵，得伏气而鸱张。对危重症的治疗，需从伏寒、伏燥角度来强调扶阳、护津的原则大法。

最近出现的H7N9禽流感疫情。这是一种全球首发的新病，与一般流感的证候特征有所不同，死亡率高，若默守过去防治其它流感的经验方药，恐难以取得满意效果，应深入挖掘前人治疗疫病的宝贵经验，开拓思路，多途径探索更佳方法。

清代著名温病学家薛生白说：「凡大疫之年，多有难识之症，医者绝无把握，方药杂投，夭枉不少，要得其总诀，当就三年中司天在泉，推气候之相乖者在何处，再合本年之司天在泉求之，以此用药，虽不中，不远矣。」

人感染H7N9病毒虽还不属大疫，但也是首次出现的与一般流感不同的「难识之症」。运气理论强调天、人、邪三因致疫，「必先岁气」是《黄帝内经》提出的重要原则，「不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣！」故对新发疫病，可先从运气角度去探寻病机治则。

产生H7N9禽流感疫情的运气原因分析

从中医五运六气的角度分析，癸巳年「岁火不及」，但又是「同岁会」之年，「不及而加同岁会」，一般情况下是可作平气看待的。但「癸」作为「不及」之火，仍易受到寒水之气的侵袭，加上地支「巳」是运气理论中的「对化」年，理论上「对化盛而不实，胜而有复」，是说这种均衡不够稳定，容易发生胜气和复气，也容易出现倒春寒。若出现偏寒或雨水偏多的情况，则是运气失常的表现，所谓「寒化雨化胜复同，邪气化度也」。

据今年的实际气候观察，司天之气的厥阴风木和一之气的客气阳明燥金在年初均迁正到位，并未出现明显的升降失常；但随后出现了较多较强的沙尘暴，3月上旬气温的回升亦偏早偏高，这在运气理论上是由厥阴风木之气「至而太过」引起的，「风燥火热胜复更作」；至3月下半月开始，又出现了较剧烈的倒春寒，寒潮频繁，气温变化起伏大。例如4月14日中新社指出：「辽宁省正经历45年来最冷的春天。记者14日从辽宁省气象局了解到，4月上旬辽宁平均气温较常年低3．2℃，为1969年以来同期最低温，期间3次遭遇四月飘雪」。

《黄帝内经·至真要大论》说：「厥阴司天。客胜则耳鸣掉眩，甚则咳。」所谓「客胜」是「客气之胜」，陆懋修《内经运气病释》说：「此言客初气燥金胜，客二气寒水胜，客三气风木胜也。……燥胜、寒胜皆能致咳。」现在三个客气均表现为较强烈的可以「致咳」的胜气，出现H7N9禽流感疫情，也就不足为怪了。

对疫情的规模和发展趋势的五运六气分析

由于癸巳年总的运气条件不是很差，又没有「三年化疫」和「升降失常」等大的致疫因素，现在出现的运气失常是由「当时之气」的太过而引起的胜复变化，不属于易引起大疫的「非时之气」。从我们以往对历史疫情的分析情况看，这样的运气失常产生的疫情大多是小疫。因此，从运气理论推测，本次流感不会发展成像SARS那样的大疫情。

5月5日是立夏节，立夏后的运气将有所转变，可期望出现疫情消退的转折点；三之气时段是司天之气的厥阴风木主令，主气少阳相火。虽「火克金」，肺金仍易受邪，但这时寒气已去，出现风热气候在运气理论上是「正化度」，应无大碍；若偏寒湿则对疫情反而不利了。四之气运气转为湿热，已不再支持H7N9禽流感疫情的持续，但需警惕湿热黄疸一类其他疫病的发生。

对当前疫病的病机和治则分析

春节前，我国北方省份曾出现过一些流感疫情，那时的运气是湿土在泉，气候的特点是雾霾严重。进入癸巳年后，运气和气候都出现了明显变化，2013年2月份全国流感发病总数从1月份的16012例减少为9806例，说明原流感已消退。现在发生的H7N9禽流感疫情，由于运气和气候条件与去年冬天已有明显不同，而且是在原流感消退后发生的，致病的病毒也不同，故这次的流感不是去年冬天流感的延续，运气病机和中医治则也应和去年冬天的流感不同。

引起当前疫情的运气因素：一是厥阴司天的「风」气太过和气温回升过急，风从火化出现的「火」气；二是一之气阳明客气气候偏燥伏下的「燥」气；三是二之气的客气太阳寒水过强导致的倒春寒之「寒」气，亦有去年冬季前期气温偏低的「伏寒」因子；四是《内经》所说「二之气寒不去，民病热于中」，即由寒入里所化之「热」气。故这次禽流感的运气病机较为复杂，有时邪，也有伏邪；与风、火、燥、寒等均有关系。

这里重点讨论一下「风」、「寒」「燥」三个关键因素，因火热病机是目前流行的温病学说中的显学，不会被忽视，这里就省略了。

1、「风」——今年是厥阴风木司天，实际气候也是多风。风从火化，3月上旬出现了气温回升偏早偏高的现象，气象部门称：「3月以来，全国平均气温3．5℃，较常年同期偏高2．3℃，……入春明显偏早」；「截至3月7日，与常年相比，西南东部大部地区、江南大部及福建北部等地入春时间偏早10天至20天」。中医理论认为厥阴风木与少阳相火相表里，「实则少阳，虚则厥阴」。今年厥阴气来偏早偏强，出现气温回升偏早偏高即为厥阴气实的表现。但这种「风」和「火」是时邪而非伏邪，侵犯人体较表浅。故临床初起病轻者可按少阳病论治。清初三大名医之一的张璐治春温就力主从少阳论治，多用小柴胡加减。我们近期临床上用小柴胡汤加减治疗一般流感疗效甚佳。

彭子益《圆运动的古中医学》中用乌梅汤（乌梅、薄菏、白糖或冰糖）治温病。一般认为乌梅酸敛收涩，不宜外感初起诸证，但彭氏书中列举了15则病案，皆有卓效。彭氏认为「乌梅为风木要药，收而不涩，能生津液，温病尤宜」。张志聪《本草崇原》释乌梅：「梅实结于春，……主敷布阳气于腠理」；「味酸，得东方之木味，……而得春生之上达也。」乌梅的这一药性特点，用于厥阴风木所致肝、肺功能失常的疫病，特别是舌红少苔者，比较契合。此也符合《黄帝内经》「风化于天，治以酸温」的原则。彭氏此方从《鲁府禁方》「梅苏丸」化裁出，妙在方中「加薄荷以开卫气之闭束也」，更可免留邪之弊。

2、「寒」——前面已谈到今年的倒春寒较为严重，了解到H7N9禽流感感染患者出现恶寒和全身酸痛者较多，符合受寒的证候特征。按伤寒的理论，受寒明显出现高热无汗头痛身痛者可用大青龙汤；恶寒明显且脉偏沉细者还可加附子。个别痰稀白量多者亦可用小青龙汤。青龙东方之象，应于风木春气，方名「青龙」，别有深意。

但倒春寒是时邪，中医疫病学说认为，疫病的重证都有「伏邪」因素。晚清无锡名医薛福辰说：凡病内无伏气，病必不重；重病皆新邪引发伏邪者也。

注意到这次H7N9禽流感得病者以老人为多（截至4月16日17点，共确诊发病71例，其中50岁的56例，占了78．87%；而20岁以下的青少年总共只有2例，且上海一儿童患者已治愈出院，北京的一名患儿亦已痊愈出院。另有一名4岁儿童是病毒携带者，未发病）；老人中又以男性为多（50岁的56例中，男性43例，占了76．79%，而50岁以下的15例中，男8女7，无明显差别），如何解释这一现象？中医学理论认为男性中老年人的特点是命门阳气渐衰，若「冬不藏精」，则春季易发为温病。龙砂医学流派的代表医家柳宝诒在《温热逢源》中论述道：「盖以肾气先虚，故邪乃凑之而伏于少阴，逮春时阳气内动，则寒邪化热而出」，「惟冬不藏精故受寒，其所受之寒，无不伏于少阴。」伏邪从少阴内发，故初起即可见里热重症。对伏气温病的治疗，柳宝诒认为「叶香巖之辛凉清解，则失之肤浅矣。愚意不若用黄芩汤加豆豉、玄参，为至当不易之法」。

此病危重证的治疗，尤当重视伏寒因素。柳宝诒说：「寒邪潜伏少阴，寒必伤阳，肾阳既弱，则不能蒸化而鼓动之，每见有温邪初发，而肾阳先馁，因之邪机冰伏，欲达不达，展转之间，邪即内陷，不可挽救，此最难着手之危证。」再考虑到前一阶段较为严重的倒春寒，个人意见在重症患者的救治中，应重用扶阳类方药（柳宝诒评喻嘉言用温阳法有「非此大力之药，则少阴之沉寒，安能鼓动」之论），而相对慎用苦寒重剂。

柳氏又认为「伏气随时外发，亦必兼挟时令之邪。」「其为时邪引动而发者……轻者可以兼治，重者即当在初起时，着意先撤新邪；俟新邪先解，再治伏邪。」故上述青龙、柴胡诸法，可以随机兼备。

3．「燥」——今年一之气的客气是阳明燥金，气象数据显示的降水量也明显偏少，应了《黄帝内经》「风化于天，清反胜之」的运气特点。注意到H7N9禽流感重症患者除了大多干咳少痰外，乏力明显，且很快出现呼吸窘迫症状，咳痰带血，与2003年的SARS有相似之处。这就要考虑「伏燥」问题了。SARS是由庚辰年的燥、热伏邪「三年化大疫」而引发的，今年虽没有三年前的伏燥因素，但去年冬季后期的气候已经偏燥，提早出现的燥气可以对现在发生的疫病形成伏燥因子。尽管这种伏燥不深，但也是要考虑到的因素。伏燥伤肺，最易灼伤阴液，阴液一伤，变证蜂起，「存得一分津液，便有一分生机。」故治疗时尤当步步顾护其阴液。

从运气的观点看，疫毒藉时气而入侵，得伏气而鸱张。本病危重症的治疗，需从伏寒、伏燥角度来强调扶阳、护津的原则大法。

「伏气」是中医疫病学说中的重要概念，对温病重症的救治尤为重要，何廉臣在《重订广温热论》中告诫：「医必识得伏气，方不至见病治病，能握机于病象之先。」而现代中医教科书中对伏气问题常置而不讲，严重影响了中医治疗疫病的整体水平。

由于目前禽流感病机较复杂，变化较多，各种情况不能尽述。遵照《黄帝内经》天人邪「三虚致疫」的理论，当辨天（五运六气）、辨人（个体差异）、辨病证，三者结合起来，方能更全面体现中医学天人相应的整体思想和三因制宜的灵活思路，以期达到更好的临床疗效。

疑问三：人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）的具体内容

最佳答案：人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）

人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。

一、流行病学

（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。

（二）传播途径。具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。

（三）高危人群。在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人。

二、发病机制和病理

H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周。

三、临床表现

根据流感的潜伏期及现有人感染H7N9禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为3～4天。

（一）症状、体征和临床特点。患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。

（二）实验室检查。

1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。

2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。

（1）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用real－time PCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。

（2）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。

（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

（4）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或升高。

（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。

1.流行病学史。发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。

2.诊断标准。

（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。

（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或升高。

（3）重症病例：

符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：

1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展>50% ；

2.呼吸困难，呼吸频率>24次/分；

3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；

4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。

易发展为重症的危险因素包括：

1.年龄>60岁；

2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；

3.发病后持续高热（T>39℃）3天及3天；

4.淋巴细胞计数持续降低；

5.CRP、LDH及CK持续增高；

6.胸部影像学提示肺炎。

出现任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。

（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

五、治疗

（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

（二）对症治疗。可吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。

（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。

1.抗病毒药物使用原则。

（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。

（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。

重点在以下人群中使用：

①人感染H7N9禽流感病例；

②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；

③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：

A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；

B.聚集性流感样病例；

C.1周内接触过禽类的流感样病例；

D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；

E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；

F.其他不明原因肺炎病例。

（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。

2.神经氨酸酶抑制剂：

（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍。1岁及年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

（2）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。

（3）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。

3.离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。

（四）中医药辨证论治。

1.疫毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。

症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。

治法：清热解毒，宣肺止咳。

参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。

金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g

知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g

黄芩15g、生甘草6g

水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服一次。

加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。

中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。

中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。

2.疫毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者）。

症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。

治法：解毒泻肺，益气固脱。

参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。

生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g

生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g

山萸肉15g、西洋参15g

水煎服，每日1～2剂，每4～6小时口服或鼻饲一次。

加减：

高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；

肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；

中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。

3.中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，应早期使用中西医结合治疗。

（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。须密切观察病情，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。

（六）重症病例的治疗。具体参照《人感染H7N9禽流感医疗救治专家共识》重症病例的治疗部分。

六、医院感染防控

严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。

七、转科或出院标准

（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。

（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。

疑问四：当前医院怎样治疗H7N9病毒感染者？

最佳答案：入住最高等级传染病房病房里的空气都不许跑出来

新鲜空气可以进入病房，但病房内的空气跑不出来

感染病毒患者入住的是负压病房，是传染病最高等级病房。

什么是负压病房？负压病房是世界卫生组织在规定抢救SARS病人时特别强调的一个重要条件，只有设置负压病房的医院，才可以救治有严重呼吸系统传染病的病人。负压病房是指在特殊的装置之下，病房内的气压低于病房外的气压，外面的新鲜空气可以流进病房，病房内被患者污染过的空气不会泄露出去，而是通过专门的通道及时排放到固定的地方处理。设置负压病房，可以减少病房外家属、医务人员被感染的机会。浙大一院的负压病房，是2003年SARS疫情暴发后建设的，当初救治甲型H1N1流感病人，也是在这个病房里，从没有发生过医务人员感染的病例。

传递窗分为两层，隔绝内外空气交换

感染病区的门外，门的右边有1扇传递窗，病房里有病人的化验标本传送出来，都要通过这个窗口。这个窗口是全自动的，分成3种状态：锁止、打开、全锁止。窗口里外各有一扇玻璃门。里面的窗户打开后，外面的窗户就无法打开。外面开了，里面就自动锁住。这样可以完全隔离里面和外面的空气，不因为物品传送而有内外空气交换。

医生每隔4小时为患者化验生化指标

下午4点多，一位医生提了个写有“送检专用”的白色塑料手提箱到感染病区门口。需穿着白色手术衣、头套和两层蓝色外科一次性口罩。

打电话给里面的护士，护士打开传递窗的内窗，放入一个标有“H7N9 9-5-5”的罐子，放好后立即关窗。过了1分钟，医生打开外窗，小心地把罐子放入手提箱，仔细盖好盖子，下楼——这位医生是感染科的检验医生，他说，他们每隔4个小时就要为患者杨某化验生化指标，以便随时监测病人身体状态变化。

会诊办公室有高清视频能看到病人身上插满管子

专家通过屏幕监控病人

中国工程院院士、传染病诊治国家重点实验室主任李兰娟教授是患者的主诊医师。

会诊办公室里，有一套高清视频系统，通过设在病房里的摄像头，将图像和声音传送到会诊办公室的投影仪上。这样，多名会诊专家通过大屏幕就能实时监控病人情况，避免过多的人员进入病房出现交叉感染。

病房墙上的插座都插满了

视频直播中，病人身上盖着蓝色的横条纹床单，面颊消瘦，头发花白。张开嘴巴、插着呼吸机躺在病床上，半睁着眼睛，胸腔起伏缓慢而有节奏。床头墙壁上10个电源插座孔，都被插满了，分别连接着呼吸机、监护仪、呼叫器等。

病人身上插满管子，连接着好几个袋子，心电监护仪的管子、静脉输液管、胃管、尿管、排泄管等，这些都是用来监护和维持病人生命体征的救命管。“转入浙大一院后，病人经过近两天的抢救，情况进一步好转，通过机器提供的用氧量降低了，这说明病人的肺功能没有恶化，正在自己慢慢地恢复。而且你们看病人插满管子，但他的神志是清醒的。”“不过，目前来说，病人还处于最危险的时期，没有脱离生命危险。”

进病房要两次更衣换防护服出来后要淋浴才能离开

医生穿防护服进入

通过视频看到，有两位医生穿着白色防护服进入杨某的病房。他们站在病床边，记录监护仪上显示的数据，分别有心律、血压、脉搏和氧饱和度4组数据。医生还仔细查看了病人身上的各种管子。

安排了三班倒医护人员，24小时全天候监护这位病人。每班医护人员包括4位医生、4位护士，每班轮班8小时。医护团队包括呼吸科、感染科、重症监护室高年资的医生和护士。“可以说抽调了医院最强的医护力量来抢救这位病人。”

进去出来都有一整套程序

在视频中看到，进入病人病房的医护人员都是“全副武装”，戴着圆形固体的绿色“医用”N95口罩，可以杜绝PM2.5微粒流通；穿着白色连体防护服，从头到脚无缝连接；还有白色消毒手套。

在医护人员入口处，有一块牌子，写明医护人员进入病房的程序：入口→一更→二更→办公区→前屋→病房→通道→更衣→淋浴→办公区。

护士解释，“一更”是指穿上基本的手术防护服；“二更”是穿上白色隔离服，有了这两道防线后才可进入病房；出来可能带有病人的病毒，要求医护人员脱下防护服，进行淋浴才可以离开医疗区。

参开资料：新华报业网－扬子晚报《H7N9感染者是怎么治疗的？》

明白了h7n9的症状的一些关键内容，希望能够给你的生活带来一丝便捷，倘若你要认识和深入了解其他内容，可以点击点虫知识的其他页面。